1 Intervention2 Risques3 Informations Microblading4 Informations Maquillage Permanent5 Droit à l'image6 Consentement éclairé Type d'intervention souhaitée*Certaines interventions nécessitent la signature d'un document qui a pour but de vous informer sur les risques encourus. Votre signature et l'acceptation des conditions sont nécessaires avant la réalisation de cette ou ces intervention(s).MicrobladingMaquillage Permanent Risques relatifs au maquillage permanent ou microblading Chaque acte qui implique une effraction cutanée (piercing, tatouage et maquillage permanent notamment) peut être à l’origine d’infections si la peau de la personne sur laquelle l’acte est réalisé n’est pas désinfectée, si le matériel pénétrant la barrière cutanée n’est pas stérile ou si l’ensemble des règles d’hygiène n’est pas respecté. Le maquillage permanent peut causer un herpès à une personne en ayant déjà eu auparavant. Tous les maquillages permanents entraînent de minimes saignements ou de microscopiques projections de sang ou de liquides biologiques (pas toujours visibles) et peuvent donc transmettre des infections (bactériennes le plus souvent mais aussi les virus des hépatites B et C et également le virus du sida). L’infection peut passer de client à client par le biais des instruments s’ils ne sont pas correctement stérilisés, mais aussi de l’opérateur vers le client et enfin du client vers l’opérateur en cas de piqûre accidentelle. L’état de santé du client, en particulier s’il suit un traitement (anticoagulant...), peut contre-indiquer l’acte envisagé notamment en cas de terrain allergique aux produits et matériels utilisés (encres de tatouage et métaux des bijoux de pose). Il est conseillé d’en discuter préalablement avec le professionnel et son médecin.Merci de cocher la ou les case(s) concernée(s)* Aucun ci-dessous Vous prenez des anti-inflammatoires ou antibiotiques Vous êtes sujet(e) aux allergies : métaux, désinfectants... Vous souffrez d’une maladie auto-immune : vih, sclérose en plaques... Vous souffrez d’une immunodépression : cancer... Vous souffrez d’une maladie dermatologique active : vitiligo, psoriasis, eczéma... Vous souffrez de diabète Vous êtes sous traitement de type roaccutane ou autre Vous prenez des anticoagulants ou souffrez de problèmes cardiologiques Vous avez récemment pris de l’aspirine ou autre médicament Vous souffrez de conjonctivite ou d’herpès Vous êtes enceinte Vous souffrez d’une autre maladie non énumérée Vous êtes sous traitement à la vitamine a acide, aux acides de fruits aha... Vous avez des problèmes de cicatrisation Vous avez subi une décoloration ou une teinture récente de la zone à pigmenter vous avez subi une pose de faux cils Nom* Prénom Nom Consentement* J'ai lu et approuve les conditions et sur le consentement éclairé ci-dessus Signature consentement éclairé* Informations, précautions et recommendations concernant le microblading Consentement éclairé Microblading Protocole de soin post pigmentation A. Le jour de la pigmentation : Dans l’idéal toutes les heures (5fois), votre centre vous propose un kit de nettoyage via des lingettes nettoyantes et une crème spécifique à la pigmentation, en vente dans votre salon. (non inclus dans le tarif de la prestation). 1. Laver vous bien les mains avant de procéder au soin 2. Passer la lingette sur vos sourcils, sans frotter. 3. Appliquer l’équivalent d’un grain de riz de crème pour les deux sourcils ; attention appliquer une très fine couche de crème, trop de gras peut faire dégorger trop vite le pigment et ainsi faire disparaitre votre pigmentation B. Appliquer l’équivalent d’un grain de riz de crème matin & soir / 7 jours. Plus d’eau sur vos sourcils pendant 1 semaine. À éviter impérativement après une pigmentation 1. Veuillez ne pas vous exposer au soleil ou UV jusqu’à totale cicatrisation. Par la suite, évitez de vous exposer sans appliquer une crème solaire indice 50. 2. Veuillez éviter toute source de chaleur, d’humidité, d’irritation (piscine, hammam, sauna, sueur importante) ainsi que les soins tels que gommage, peeling, cosmétique, teinture, décoloration. 3. Veuillez ne pas appliquer de crème à base d’acide de fruit type AHA, à la vitamine A acide. 4. Veuillez ne pas mettre vos sourcils en contact de l’eau pendant 1semaine. 5. Ne surtout pas retirer les petits squames qui se détachent en pelant, ils partiront tous seuls en appliquant la crème. Les retouches Les retouches auront lieu tous les 6 mois Ces indications peuvent vraiment varier d’une personne à une autre, le système immunitaire rentrant majoritairement en jeu. En règle général, plus on est jeune plus le pigment disparait rapidement, la prise de médicament et l’exposition au soleil peuvent aussi altérer le pigment. Encore une fois, ces temps donnés sont à titre indicatif et restent très variables d’une personne à une autre. Puis-je sortir après un microblading ? Bien sûr, la zone pigmentée peut être légèrement rouge. Votre centre vous propose des produits spécifiques à appliquer sur la zone pour camoufler l’intensité de la couleur et les rougeurs éventuelles.Acceptation* Je reconnais avoir pris connaissance des protocoles de soins et de précautions à prendre en cas d'intervention de Microblading Signature information et recommendations microblading* Informations, précautions et recommendations concernant le maquillage permanent Consentement éclairé risques du maquillage permanent Sensation lors de la pigmentation S’apparente à un tatouage. On peut ressentir comme un échauffement. La majorité des clientes supportent très bien la pigmentation. Elle peut être moins bien tolérée en cas de changement hormonal, fatigue, stress ou angoisse. Protocole de soin post pigmentation Sourcils (les catégories A&B font partie du nettoyage des sourcils) 1. Le jour de la pigmentation : dans l’idéal toutes les heures (5fois) votre centre vous propose des lingettes nettoyantes et une crème spécifique à la pigmentation, en vente dans votre salon. (non inclus dans le tarif de la prestation) 2. Lavez vous bien les mains avant de procéder au soin : Nettoyer vos sourcils en les essuyant à l’aide de la lingette sans frotter Appliquer l’équivalent d’un grain de riz de crème : attention appliquer une très fine couche de crème, trop de gras peut faire dégorger trop vite le pigment et ainsi faire disparaitre votre pigmentation Répéter ce protocole lingette+ crème toutes les heures 5fois uniquement le 1er jour. Appliquer un grain de riz de crème matin & soir / 7 jours Yeux : Nettoyer le liner plusieurs fois par jour pendant 2 jours à l’aide d’un coton tige légèrement humidifié sans appui. Ne pas utiliser de produits cosmétique sur la zone. Vous pouvez appliquer de la glace sur la zone. Lèvres - pendant 2jours : nettoyer les lèvres plusieurs fois par jour avec un coton humide. Si une sensation de tiraillement ou de sécheresse apparait, appliquer une couche très fine de crème. Les retouches Ces indications peuvent vraiment varier d’une personne à une autre, le système immunitaire rentrant majoritairement en jeu. En règle général, plus on est jeune plus le pigment disparait rapidement, la prise de médicament et l’exposition au soleil peuvent aussi altérer le pigment. En moyenne 1 fois par an. Encore une fois, ces temps donnés sont à titre indicatif et restent très variables d’une personne à une autre. Puis-je sortir après une pigmentation ? De mes sourcils et de mes lèvres : Bien sûr, la zone pigmentée peut être légèrement rouge. Votre centre vous propose des produits spécifiques à appliquer sur la zone pour camoufler l’intensité de la couleur et les rougeurs éventuelles. Pour les yeux : Les yeux sont beaucoup plus sensibles. Généralement ils sont semblables à ceux que l’on pourrait avoir après avoir pleuré.Acceptation* Je reconnais avoir pris connaissance des protocoles de soins et de précautions à prendre en cas d'intervention de Maquillage permanent Signature information et recommendations Maquillage Permanent* Droit à l'image Utilisation de mon image Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, j’autorise Mme Sophie Alves à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de la présente. Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par Sophie Alves, sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le monde entier, sans limite de durée, intégralement ou par extraits et notamment : Presse, Livre, Carte postale, Exposition, Publicité, Projection publique, Concours, Autre... Devoir du bénéficiaire de l'autorisation Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photos susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, et d’utiliser les photographies de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié(e) par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de mon image ou de mon nom. Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux français.J'autorise Le Lab de Sohie (Mme Sophie Alves ) a utiliser mon image (cf ci-dessus)*Oui uniquement à des fins légales obligatoires (dossier) concernant le déroulement et le rendu de mon interventionOui à des fins légales obligatoires pour mon dossier d'intervention mais aussi pour média et réseaux sociaux comme défini ci-dessusSignature droit à l'image* Consentement éclairé MicrobladingConsentement éclairé maquillage permanentNom* Prénom Nom E-mail* Téléphone*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code Postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Mon intolérance au(x) composant(s):*Vous reconnaissez avoir pris connaissance des composants utilisés : nickel, iode, végétaux, minéraux, colorants divers...Je ne suis intolérant(e) à au aucun composant à ma connaissanceJe suis intolérante à certains composantsDéclarer le ou les composant(s) auquel ou auxquels vous êtes intolérante* Conditions 1. Les pigments sont implantés dans la couche superficielle de la peau à l’aide d’aiguilles à usage unique. 2. Ce maquillage aura une durée de vie pouvant varier de 1 à 5 ans. 3. Selon le type de qualité de mon épiderme, il peut arriver une perdition de pigment pouvant Atteindre 80% de la couleur (moyenne à 50%) 4. Les précautions à prendre durant les 8 jours suivant le maquillage permanent : a) Éviter toutes sources de chaleur : u.V, sauna, hammam, soleil. b) Éviter de se baigner en eau de mer ou en piscine jusqu’à complète cicatrisation. c) Éviter de faire du sport intense avec de la sueur. d) Ne pas gratter ni frotter les petites croûtes résultant de la pigmentation jusqu’à ce qu’elles tombent. 5.Après avoir reçu votre entière approbation concernant la forme du sourcil (épaisseur, style, couleur), le résultat ne pourra pas être contesté, ni faire l'objet d'un remboursement même partiel. Après avoir réalisé votre micropigmentation et ce avec votre consentement, si vous décidiez de modifier la forme et/ou la couleur, cette nouvelle prestation vous sera facturée telle qu’un entretien trimestriel même après un délai de 24h jusqu’à 3 mois. Le professionnel est là pour vous proposer la forme idéale convenant à votre morphologie. Il est possible de se rapprocher de la symétrie idéale, cependant en fonction des volumes de votre visage et de son asymétrie naturelle, la micropigmentation aura pour but de combler cet écart. Si vous décidez d’aller à l’encontre du tracé réalisé lors du consentement, le professionnel ne pourra être tenu responsable du résultat obtenu. Vous reconnaissez informer votre professionnel si vous présentez une contre-indication à votre rendez-vous de retouche, même si lors de votre premier rendez-vous, vous n’en présentiez pas.CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ : Je reconnais que vous m’avez exposé les risques, les possibles complications immédiates ou ultérieures, les suites habituelles inhérentes à la réalisation de cet acte ou aux procédés qu’il emploie, de même que la possibilité de réactions individuelles exceptionnelles non prévisibles. Je reconnais avoir pu poser toutes les questions relatives à cette prise en charge, avoir pris note qu’il existe un certain degré d’imprévisibilité dans la qualité ou la durée du résultat attendu, qu’il persiste enfin un caractère subjectif en matière d’esthétique. Une seconde visite 1mois après la prestation sera nécessaire. Je suis suffisamment bien informé pour vous permettre de pratiquer cet acte. Je m’engage de mon côté à suivre les recommandations pré et post-tatouage. J’ai reçu, pris connaissance et lu l’ensemble des informations figurant sur ce document et au verso de celui-ci ainsi que sur la brochure d’informations.Acceptation des conditions* Je certifie avoir pris connaissance des conditions ci-dessus Fait à :*date*Signature consentement éclairé et conditions*CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
